学分认定申请表

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学分认定申请表

学校名称： 填表时间： 年 月 日 申请人情况 姓名

申请 认定 学分

模块 名称



性别 所属领域



班级 所属 科目



学籍号 课程 属性

学分 分值

权重 得分 60%





评分项目 模块教学评价

评 分 内 容

模块检测成绩： 分

综合

等级 成绩

学生 自我 认定 结果

规定学时 ，

实际修习学时 ， 课时

综合素质评价 综合评定：□合格 □不合格

考核

□全勤 迟到 次

请假 节 旷课 节 家长评价：

基本师生评价：

作业考核

素质

个人习作： 其中：□全部完成

单元教学及 日常作业少交 次 过程评价 实验少做 次；

方案报告等少交 次。

15%

10%

学生自我 认定学分

15%

任课 教师 认定 意见

任课教师

学生自我认定情况基本属实，同意认定 学分。 签名：



学生自我认定情况不实之处指正： 建议：

□认定 学分 □补考

月 日

经全面考核，同意认定 学分。

组长签名：



年 月 日

学分 认定 小组 意见

经全面考核，不予认定学分。 建议：□重修 □另选修

课程指导 委员会 意见



公 章



主任签名： 年 月 日

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