家庭签约服务工作记录表格模板

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家庭签约服务工作记录表





日期

年月日□上午□下午

服务团队：



地点

参加人员



主题



□全体人群□特定人群：

服务对象

□重点人群： 1 妇女 2 儿童 3 老年人 4 慢性病人

5 身体残疾

6 精神病人

7 其他

1、上门服务（） 2、集中点服务（） 服务形式



3、门诊服务（）

4、电话预约服务（） 5、急诊急救（）

1、 建立档案； 2、健康教育； 3、预防接种； 4、孕产妇保健；

5、儿童保健； 6、高血压随访； 7、糖尿病随访； 8、老年人管理； 服务内容

9、重精患者随访； 10、结核病管理； 11、卫生监督协管； 12、突



发公共卫生事件处理； 13、医疗应急救助； 14、贫困人口的公卫服务；

15、健康讲座； 16、政策宣讲； 17 健康体检

工作开展

对上述服

内容

务内容的

简述

1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人，

2、健康讲座：标题

1），

健康教育

标题 2），

参加人数人



3、主题日咨询： 。

医疗应急



救助

存在问题 效果评价

服务效果

村民意见

团队

人员





签名



填表人：团队负责人核实：公卫科复核：

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