深圳光明男科医院男性婚前医学检查表

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深圳昆仑男科医院医学检查表

日期： 年 月 日

姓名： 出生日期： 年 月 日 证号： 职业： 文化程度： 民族： 所在地属 省 市 区（县） 街道（乡） 住址： 邮编：

公司单位： 联系电话： 姓名：

以下由医生填写

编号： 婚检证明编号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日

双方关系： 无 表 堂 其他：

病史：无 心脏病 肺结核 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患

手术史： 无 有 其他： 人史：吸烟： 无 ＜3支/周 1-4支/日 ＞5支/日 不详 饮酒： 无 偶尔喝 经常喝 不详

病史：无 有 结婚育史：无 有（丧偶、离异）子、女 人

遗传有关的家庭史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系

最近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）

受检者签名 医师签名

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