家庭教育咨询表

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家庭教育咨询信息表

咨询范围： 咨询流程：

1. 孩子成长教育与辅导； 1.提交《家庭教育咨询信息表》 2. 亲子关系协调与辅导； 2.5个工作日内提供咨询建议书 3. 婚姻家庭关系协调与辅导； 3.每周在线辅导，4次/月 4．夫妻关系协调与辅导。 4.成为润杰教育终身会员

孩子咨询档案

1、基本情况

姓名 民族



年级 出生地点





性别 学习情况



出生： 年 月 日 时 分 健康状况



免冠照片

兴趣与特长

注：出生时间、照片必填

2、家庭情况

称谓 姓名 父（直系） 母（直系）









出生时间 出生地点 职业 学历 对孩子的教育方法

效果如何







年 月 日 时 分



免冠照片 免冠照片



年 月 日 时 分











继父母（或）


















养父母情况

注：直系父母的出生时间、照片必填

3、成功与失败经历

序号

成功经历

1 2 3 1

失败经历

2 3



时间



事 件

4、自我评价

类别 人际能力 语言能力 逻辑能力 内省能力 空间能力 音乐能力 运动能力 自然能力 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力



很好



较好



一般



较差



很差


5、困惑与烦恼

咨询缘由：



家长自述：



家长联系方式：

家庭教育咨询建议

（机构填写）

初步分析：



疏导方案：



预约下次咨询时间：

年 月 日自 时 分

本文来源：https://www.dy1993.cn/YMj.html