护理文书书写基本规范管理要求

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护理文书书写基本规范管理要求

一、护理文件书写按江西省《护理文件书写内容与格式》、《表格式护理文书书写说明》执行。

二、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 三、体温单、护理记录单等分别按具体要求书写。

四、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的文字。

五、电子病历书写过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

六、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，并加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其职业资格后方可书写。

七、各临床科室有专人负责护理文件书写质量，定期或不定期抽查。 八、出院病历由科室质控员检查把关送病案室。

九、护理部对运行及归档病历实行三级质控，定期或不定期抽查。

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