教你如何开处方(一)(二) 江西省名中医 熊光明

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教你如何开处方（一）(二) 江西省名中医 熊光明

江西省名中医 熊光明

开处方是中医治病最关键、最重要的一步。无论是中医院校毕业生，师承出身的中医学徒，或是自学成才的中医人员，刚开始当医生时，虽然能查四诊，辩八纲，能知何病何证，但临到开处方时，究竟该选用哪个方剂，应用哪些药物，给予多少剂量，往往看不准目标，拿不定主意，心无所主。也有些临床多年的中医师，在临证选方用药时，依然目标不明，步骤不清，毫无章法。虽然都背熟了不少方剂汤头，记熟了不少中药性味，但很难用准用好。我已临床四十多年，开过大量处方，治过大量病症，在临床选方择药方面，有不少实用的经验和心得体会，对刚进入临床实践岗位的青年中医，对虽已临床多年，但临证选方择药仍不熟练的中医，可能会有些帮助，有心学此艺者，且听我教你三招。

先教第一招——精于选方子。中医看病开方时，一般都要先选定对证有效的方剂，以该方为基础，加减调整开方。因此，必须记熟方剂汤头，故行内有“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟，熟读汤头三百首，不会开方也会开”的说法。但中医的方剂汤头确实太多。过去中医学徒要求熟读清汪昂所著《汤头歌诀三百首》；现在中医院校的本科教材要求熟读二百几十首方剂，此外还必须读中医外科、儿科、妇科、眼科、骨伤科等各科方剂，因此现在的中医本科生总共要熟读的方剂汤头也少不了三百首。说实在话，无论是过去的中医学徒，还是现在的院校本专科生，要长期保持熟记掌握三百首方剂几乎是不可能的。那怎么查呢？我的经验是：1、深度理解，牢记背熟50个左右最常用的方剂汤头，（要求能随时背出歌诀，写出全方）2、详细理解100个左右使用频率一般的方剂（要求能随时记出方剂名称，查书开方）；3、一般了解50个较少使用的方剂（要求能翻书查到此类方剂）。

具体做法是：在临床老师的指导下，结合当地具体情况，首先选出50个最有代表性、最常用，最具衍变性的的基本方剂。如四君子汤、四物汤、六味地黄汤、归脾汤、补中益气汤、生脉散、银翘散、桑菊饮、人参败毒散、麻杏石甘汤、白虎汤，大小承气汤、增液汤、小柴胡汤、四逆散、逍遥散、葛根黄连黄芩汤、清营汤、清瘟败毒饮、黄连解毒汤、独活寄生汤、羚角钩藤汤、理中汤、五苓散、八正散、茵陈蒿汤、平胃散、藿香正气散、六和汤、百合固金汤、定喘汤、苏子降气汤、二阵汤、玉屏风散、仙方活命饮、五味消毒饮、阳和汤等。以上方剂的主治范围都是常见病和多发病，是使用频率最多的方剂。同时，以上方剂的组成药物绝大多数都是来源广泛的植物药，疗效显著，药价不贵，无毒无害，使用安全。 例如：四君子汤有补气益心健脾之功，主治脾胃气虚，运化力弱，四肢无力，脉象细软之证。本方加陈皮为五味异功散，治呕吐便稀，不思饮食；本方加陈皮、半夏为六君子汤，治胃炎，脾胃不和；本方加扁豆、黄芪为六神散，治脾胃虚弱、津枯食少虚热；本方合四物汤为八珍汤，治气血两亏，能养血调经；本方合四物汤，再加黄芪肉桂为十全大补汤，治虚劳、贫血，能气血双补。

又如四物汤是养血调经的基本方，可加阿胶、艾绒为胶艾四物汤，主治妇女崩漏，能安胎保胎；加桃红仁、红花为桃红四物汤，主治血瘀闭经或外伤血瘀；合四君子汤为八珍汤，合四君子汤加黄芪、肉桂为十全大补汤，其功能主治各有不同。

再如六味地黄丸为滋阴的基本方，可加知母、黄柏为知柏地黄丸，加附子、肉桂为金匮肾气丸，加人参、麦冬为参麦地黄丸、加当归白芍为归芍八味丸，加枸杞菊花为杞菊地黄丸，加五味子为七味都气丸，加五味子、麦冬为八仙长寿丸。

还有通便泻下的大小承气汤，可分别加减为清热泻结的调胃承气汤、增液通便的增液承气汤、滋阴通便的承气养荣汤、祛风通便的三化汤、扶正攻下的黄龙汤、润肠通便的麻仁丸等等。

临床中医师只要牢记背熟50个最常用、最有代表性的基本方，学透熟记其加减衍生的方剂，就相连掌握了二、三百个方剂。临床时，选择的范围大、目标多，无论病症怎么复杂，都能选出对证有效的方剂来治疗。对于所选100个使用频律不太高的方剂，要求理解其主治功能，并能记熟其方名，待到临床开方需要时，能记得起，选得出，翻看书本就能很块查到，顺利开方。对于其余50个很少用的方剂，如芳香开窍的安营牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、小儿回春丹，治疟的达原饮、清脾饮、截疟七宝饮，驱虫的乌梅丸、安蛔汤、化虫丸，治疮的消瘰丸、小金丹和外治的如意金黄散、生肌玉红膏等，则可用笔记本摘录或在方剂书上标记，并对其功能主治有所了解。一旦遇到相关的少见病种，易于从方剂书或笔记本上熟练


地查到采用。除此之外，还有一些过去很有名的方剂，如催吐的瓜蒂散，通便的蜜煎和猪胆汁导法，利水消肿的十枣汤、舟车丸，温阳救脱的黑锡丸，活血散瘀的七厘散，行气消积的蟾砂散，以及解毒消肿的蟾酥丸等等，至今或因其治疗方法太落后，已被淘汰，或因其组方药物毒性大，且疗效低于同类无毒性的方剂，失去了临床应用的价值，应予弃除，不必再耗费精力去了解它。

通过精选方子，中医不必去死读死记几百个方子，只需学好用好50个左右的方子，并能理解和查用其他的方子，就完全能满足临床的需要。既简便又全面，既轻松又块捷，大大减轻了医师的背诵方剂汤头的负担。（未完待续，请看下回）

教你如何开处方（二）

熊光明

为了使中医新手和生手在临证时很顺利准确地开处方，我在（教你开处方）上一回中，讲了第一招——精于选方子。通过精选方子，中医不必去死读死记几百个方剂汤头，只需学好用好50个左右的方子，并能理解和查用其他的方子，就完全能满足临床的需要。既简便又全面，既轻松又快捷，大大减轻了医师的背方的负担。

本回再教第二招——变化用方子。医师诊病辩证有时会模糊不清，模棱两可，或不知病在何脏何腑，或难定其寒热虚实，此时就应学会选用一些四平八稳，适应面广的方子。如外感病，可选用六和汤，藿香正气散之类的方子；胃肠道病可选用平胃散、香砂六君汤；呼吸道病可选用二陈汤、杏苏饮；心血管病可选用生脉散、归脾汤；虚证可选用八珍汤、六味地黄丸；实证可选用承气汤、四逆散；郁症可选用逍遥散，痹症可选用独活寄生汤等。此类方效虽药效不强，但不太偏，最适用于暂时看不准的病。先服它二、三剂，待症状明显，辩证准确后，再选定对证之方。倘若接诊了诸如癌症晚期，脏器衰竭等不治之症，或某些疑难重症，对此类险症，医师切不可有回天幻想，施以猛药，致其速毙。只可用生脉散、参苓白术散、归脾汤、增液汤等补脾养胃滋阴之方药，平和稳健，以求延续其生命。不求有功，但求无过。倘若患者要求服用中药治疗某些非手术不能清除之肿瘤，或某些无法治愈的遗传病等，此时医师虽明知不可为，但为了安慰患者心理，可选用补脾养胃、滋阴安神的方子，求得心理性治疗效果。只要学会变化用方子，就能灵活对症治疗，该应付的应付治疗，该安慰的安慰治疗。获得最佳的临床效果。

教你第三招——善于用增减。前人所制定的各种方剂汤头，犹如为打仗而设计的各种排兵布阵的阵法。不同的阵法用于应对不同的战争和不同的敌人，而不同的方剂则用于治疗不同的病证。各种阵法在打仗时，必须视战场及敌情的变化调整兵力布局，而各种方剂则必须视病情的不同而增减其药味。中医的方剂绝大多数都是复方，由多种药物组合而成，依照“君臣佐使”的组方原则，选用药物。通过合理的配伍，增强其原有功用，调其偏性，制其毒性，使各具特性的药物发挥综合作用。其中君药是方剂中针对主病或主证起主要作用的药物，有如军中之主帅，其药力居方中之首。臣药的作用有二，一是辅佐君药加强治疗主病或主证的作用，二是针对兼病或兼证起主要作用，其药力次于君药。三是佐药。佐药的作用有三，一是协助君臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证；二是佐制、消除或减缓君臣的毒性与烈性；三是反佐，即根据病情的需要，用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药的作用有二，一是引经，引领方中诸药直达患病的部位；二是调和方中诸药协同发挥综合治疗作用。

方剂的组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。病有千变万化，医要临证应变，药要随机增减。或加减方中的药味，或加减药物的用量。例如，感冒病伴有咳嗽，可于方中加贝母、桔红；伴有便结便秘可加大黄、厚朴、枳实；气虚者加太子参、黄芪、茯苓；血热者加生地、丹皮、赤芍。病重或体实者，可加大药物剂量，病轻或体虚者可减少药物剂量。还应视主证、次证、兼证的轻重，增减方中某些药物的剂量。处方时增减药物，有如打仗时增减兵力，不仅要查清敌情、病情，更要熟知军情、药性。中药的品种虽有一千多种，但中药房和中药店经营的品种只有350种左右，中医临床常有的品种一般只在120种之内，而用得次数最多者，大概只在80种左右。因此，作为临床中医，对于这80种以内最常用的中药，必须熟知其性味功能，不仅要熟知传统的药性，还要了解其现代的药理（药物中的主要理化成分、含量、药效、

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