申请单书写规范

【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《申请单书写规范》，欢迎阅读！

XX医院

关于常用检查申请单、报告单书写

的规范与要求



各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分。为进一步提高我院的医疗质量和医疗文书书写水平，保障医疗安全，特制定《常用检查申请单、报告单书写的规范与要求》，要求书写整洁，字迹清晰，术语确切，不得涂改，并遵循以下基本原则和要求，望各有关科室认真遵照执行：

一、申请单

1、申请单由经治医生按规定逐项认真填写，楣栏下项目不得漏项，字迹清晰，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签字应清晰可认，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师审核签字。

2、相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括扼要病史、重要体征及治疗史和过去相关检查结果等以及临床初步诊断、检查部位和目的。

3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样，同时临床科室应注明取样时间和取样人，并及时通知检查科室有关人员。

4、申请项目，应与网络中所用的名称保持一致，以便于收费与统计。


5、送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

6、患者不能移动、不能站立、敷料是否去除、需到病室检查或需要特定体位摄片等情况，应在申请单上注明。

7、复查者应注明前次的检查号。

8、申请单书写不符合规范要求者，相关检查科室应一律退回，由开单医师重新书写或补充必要的内容，达到规范要求后，再行检查。

二、报告单

1、报告单由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号、检查日期等。

2、报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改，特殊检查报告应做出相应初步诊断或提出相关意见。

3、检查项目应注明所检查方法，定量检测结果需采用法定计量单位；定性检测结果用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或用“阴性（－）”和“阳性（＋）表示，不得用 “＋”、“（－）”或“±”表示。

4、各辅助检查科室须建立“危急值”报告记录本，凡有生命紧急值者应及时通知临床医师，并在记录本上注明通知时间和被通知人。

5、诊断报告应有存根，报告书写应及时、准确，项目完整，描述清晰，用语规范。

6、急诊报告时限≤30分钟，大型医疗设备诊断报告时限≤48小时，诊断医师必须是执业医师。


7、检查者及审核者应签全名；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核。

8、报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。



XX医院 年月日

本文来源：https://www.dy1993.cn/UQ2x.html