入托、入学儿童预防接种情况查验证明

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附件1:

入托、入学儿童预防接种情况查验证明

儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号： 家长姓名 联系电话 住址：

经查验预防接种记录，查验意见如下： ① （

）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。

② （ ）该儿童按照免疫程序尚未完成以下疫苗和剂次的接种， 请幼儿园/学校督促 该儿童到接种单位完成疫苗补种工作，并在补种完成后再次查验预防接种证和查验证 明。 ③ （

）该儿童因接种禁忌，未按照免疫程序完成疫苗接种，建议暂不补种疫苗。

表：儿童未完成接种的疫苗和剂次登记表

疫苗名称





剂次数



补种完成情况









备注： 1、 对丁①全程接种，或③未全程接种但因接种禁忌暂不补种疫苗儿童， 填写一联由家 长交学校。 2、 对丁②未全程接种需补种的儿童，填写两联，一联由家长交学校查验；另一联作为 疫苗补种凭证，并在完成补种后交学校再次查验。



查验人: 查验日期:




查验单位（盖章）

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