健康信息记录表

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健康信息记录表

姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 身高： m 体重： Kg BMI: 腰围： cm 臀围： cm 腰臀比：

体温： 血压： / mmHg(120/80) 血糖：空腹血糖 （3.9-7.2）餐后 （小于10） 目前健康状况填良好、 较差、很差 目前主 要症状或疾病

既往史 疾病名

称

确诊时间

治愈时间



治疗方式及效果





家族史 父母所患疾病名称





遗传病 有，名称 无 饮食

常吃食物名称 运动频率 运动方式

一周几次 有氧运动运动方式名称 填良好、不舒服



兄弟姐妹所患疾病名称 子女所患疾病名称

有无特殊饮食习惯 有，名称 无



/

/

运动

运动强度，填大、中、 小 无氧运动（力量运动） 方式名称

运动后的感受

睡眠

睡觉时间



起床入睡时间/分 时间



睡眠时间/小时 睡眠质量填良好、差

生活方式

吸烟酗酒，填是、否

生活压力填大、小



精力恢复状况， 填良好、差

饮食规律填是否

熬夜填 是、否

其情况他

心理状况填良好、差

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