永嘉县生育保险待遇申报表

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永嘉县生育保险待遇申报表



单位编号 人员编号 职工姓名 生殖健康 服务证证号 填报人 生育类别：



单位名称 身份证号码 家庭地址 流产、生育时间 填报时间



计生手术类别：

产假天数 联系电话



□ 7个月生产≤孕期＜7个月早产 □ 孕期≥7个月终止妊娠

□ 4个月≤孕期＜7个月终止妊娠 □ 孕期＜4个月终止妊娠 □ 难产（助娩产） □ 多胞胎 □ 剖宫产

□ 计划生育手术

□ 其他（请具体说明）

□ 放、取宫内节育器 □ 皮下埋植术 □ 绝育手术 □ 复通手术

需要附报材料（在已经提供证明的选项上标注） □ 生殖健康服务证原件及复印件 □ 出生医学证明原件及复印件 □ 计划生育手术证明 □ 身份证原件及复印件 □ 结婚证原件及复印件

□ 病历、医疗费用收据、费用清单、出院小结

单位发放产假工资的情况： 。（提示：根据永政发[2014]109号文件规定，生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受。用人单位已按规定支付职工产假工资的，按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。）

单位意见





单位（盖章）：

年 月 日

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