通用版劳动仲裁申请书样板

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通用版劳动仲裁申请书样板



申请人：，男，________年____月____日生，汉族，住广东省_________ 住址：

被申请人：广州XX公司， 地址：白云区_________ 法定代表人：电话： 请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元； 2、一次性伤残补助金17600元； 3、一次性伤残就业补助金17600元； 4、一次性工伤医疗补助金4400元 5、护理费10000元； 6、住院伙食费2400元； 7、返还押金5000元 以上合计人民币XXX元。 事实和理由：

________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事



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司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤AXXX号货车从广州至高州XX阳春市，往电白县沙XX方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于200________年____月____日认定为工伤，________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从200________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费，所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月_________8个月）；2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月_________8个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月_________2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月_________10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天_________30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币XXX元。



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