自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)

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自建房安全隐患应急自（排）查记录表

（框架结构）

业主 建成时间 层 数 基础类型 设计情况



房屋地点

年 月

联系人电话

共 层，地下 层、地上 层

建筑面积

m

2

市 县（区） 街道（乡镇） 社区（村） 路（街巷） 号

□条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它： □经有资质单位设计，设计单位：

□未经正规设计：□有施工草图 □无施工草图

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间： ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 □经营性（包括但不限于餐馆、旅馆、教育培训、商业等各类经营性房屋） □自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：

1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝

□1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露 □1.3框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎

□1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm □1.5主梁端出现斜裂缝

2. 危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的

□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm

□2.2墙体出现斜裂缝且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时） □2.3柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm □2.4阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

□2.5主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝

□2.6人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

□2.7钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏 3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后加固补

改造情况 现使用用

途

自（排）查情况

自（排）查结论

强

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论进行相应整改 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人（签字）： 自（排）查日期： 年 月 日 注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。


自建房安全隐患应急自（排）查记录表

（钢结构）

业主 建成时间 层 数 基础类型 设计情况



房屋地点

年 月

联系人电话

共 层，地下 层、地上 层

建筑面积

m

2

市 县（区） 街道（乡镇） 社区（村） 路（街巷） 号

□条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它： □经有资质单位设计，设计单位：

□未经正规设计：□有施工草图 □无施工草图

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间： ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 □经营性（包括但不限于餐馆、旅馆、教育培训、商业等各类经营性房屋） □自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：

1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏 □1.2钢柱明显变形且柱间无支撑

□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的 □2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm □2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口

□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上

□2.4梁、板等水平构件明显下挠 □2.5梁明显侧弯 □2.6柱明显变形 □2.7屋架明显下挠

□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜

□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀 □2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形 3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后

改造情况

现使用用途

自（排）查

情况

自（排）查

结论

加固补强

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论进行相应整改 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人： 自（排）查日期： 年 月 日 注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。


自建房安全隐患应急自（排）查记录表（试用）

（砖混结构）

业主 建成时间 层 数 基础类型 设计情况



房屋地点

年 月

联系人电话

共 层，地下 层、地上 层

建筑面积

m

2

市 县（区） 街道（乡镇） 社区（村） 路（街巷） 号

□条形基础 □独立基础 □桩基础 □其它： □经有资质单位设计，设计单位：

□未经正规设计：□有施工草图 □无施工草图

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间： ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构 □经营性（包括但不限于餐馆、旅馆、教育培训、商业等各类经营性房屋） □自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：

1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险 □1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝

□1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时） □1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）

□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时） □2.3纵横墙连接处出现竖向通缝

□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm □2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝

□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝 □2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm □2.8砌体风化达断面尺寸15%以上

□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏 3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后

改造情况

现使用用途

自（排）查

情况

自（排）查

结论

加固补强

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论进行相应整改 □暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人（签字）： 自（排）查日期： 年 月 日 注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。

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