开具医嘱管理制度与规范

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开具医嘱管理制度和规范

一、目标

对临床医务人员在医嘱下达和实施过程中行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准

1、医嘱必需由取得本院处方权执业医生在其范围内下达，经医务科考评同意后，获取处方权资格医生才能够下达电子医嘱。由执业护士查对并实施医嘱。

2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、医嘱分为长久医嘱、临时医嘱。住院病人全部医嘱全部要统计在病历中固定统计单中，如医嘱单、麻醉统计单等。医嘱单包含长久医嘱单、临时医嘱单。门诊病人全部医嘱要统计在门诊病历中。

4、新入院病人、转科、手术后病人医嘱应在病人抵达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人医嘱应立即开出。例行查房医嘱尽可能在早晨10时以前开出。病情改变能够随时开具医嘱。

5、医嘱标准上要求层次分明，入院病人长久医嘱、临时医嘱前后次序要符合要求。下达医嘱时间要正确到分。我院医嘱系统非电子署名，纸质版医嘱单打印完成后，需在医嘱单右下角手写署名。 6、药品医嘱需写明药品通用名称、用量、使用方法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用次序、输液速度和用药路径。

7、医生开具医嘱后，由护士逐项查对、实施并注明实施时间。 8、医生下达检验医嘱后，全部检验标本采集前由护士贴上标签，


标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在查对标本时发觉异常情况，应立即相互沟通核实并统计。

9、医生在开出全部物理检验（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值病史、症状、体征等信息资料，以利于检验科室医生或其它有资格工作人员依据相关信息资料给出正确检验汇报。开单医生同时应将一些关键临床检验及物理检验原因、目标、结果及分析、评定、处理意见统计在病程统计中。

10、长久医嘱：内容包含专科护理常规、护理等级、尤其护理、特殊体位、病重、饮食、陪同人员、药品使用、约束、隔离等。

11、临时医嘱书写次序：通常先写三大常规等诊疗性医嘱，然后再写用药、处理等诊疗性医嘱。

12、病人出院时必需开具出院医嘱，包含出院带药。 13、医生开出医嘱后要自查一遍，确定无错误、遗漏及反复。开出需紧急实施医嘱时必需向当班护士做尤其交待。护士应立即查对、实施医嘱。

14、对显著违反诊疗常规错误医嘱，护士有责任立即通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清医嘱，根据“模糊医嘱澄清制度和步骤”实施。

15、如本班护士未能实施医嘱，必需向下一班护士交班并在护士交班本上注明。

16、通常情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在

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