长沙市社会科学界联合会新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷

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长沙市社会科学界联合会

新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷

姓名：报考岗位： 身份证号码：联系电话：

1、您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。 口有 口没有

2、您或您的家属14天内是否有高、中风险地区地区、境外（含 台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。口有 口 没有

3、您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或 来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社 区要求隔离的密切接触者。口有 口没有

4、您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测 阳性者）有接触史。口有 口没有

5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。口有 口没有 6、您或您的家属是否由外地或境外国家返回长沙不足14天。口 有口没有如果有，注明返回日期 和出发地我保证，上述内容属实，本人签

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