中医问诊单常规

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中 医 问 诊 单

问诊时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别：

婚否： 工作： 身高： 体重： KG

主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：

答：

一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？

答：

二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？

答：

三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。

答：

四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？

答：


五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、痛？夜起几次？ 麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。答：

答： 六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其屁或大便后主诉症状是否减轻？ 他症状？ 答： 答：

七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？ 十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是答：

推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？ 少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？ 答： 答：



十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？

九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说答： 梦话？磨齿？

十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括答：

西药治疗经过及中医治疗用药情况）

十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧答： 心、疼痛、胀满等？

十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？ 答：

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