中 医 问 诊 单

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中 医 问 诊 单

问诊时间： 姓名： 年龄： 性别： 婚否： 住址： 身高 体重：

注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。

主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：

一、胃口如何？ 食欲好还是差？ 还是饥不欲食？

二、睡眠如何？ 是否失眠？ 睡觉会烦躁吗？ 是否多梦？

三、精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？ 四、寒热情况？平素怕冷还是怕热或者忽冷忽热？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？ 五、平时是否容易出汗？还是无汗出？夜间是否盗汗？活动吃饭容易汗出？出汗主要部位？ 六、小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？

七、大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？ 八、（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？ 月经提前还是推后？

月经色 淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？ 白带颜色如何？ 白带有无异味？

九、（男）有无早泄阳痿？是否遗精？

十、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？

十一、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣等等。 十二、头部有无异常？如胀、痛、晕等。

十三、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等。 十四、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？

十五、四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛等等。

十六、舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？ 十七、脉是轻取得还是重按得？ 脉有没有力？ 一分钟多少次？

十八、既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）

十九、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？

补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。

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