AAOS肩袖疾病临床实践指南

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AAOS 肩袖疾病临床实践指南(2010年) 解读

国际骨科学杂志 2013-09-14



肩袖疾病是临床常见的肌肉骨骼疾病之一。以往尸体和流行病学研究发现，肩袖损伤在65岁以上人群中的发生率超过50％，近年在美国每年有大约60万人接受过肩袖疾病相关手术治疗。随着人1：3老龄化不断进展，肩袖疾病今后会逐渐成为重要的社会健康问题。

过去10年中大量临床和基础研究提示肩袖疾病具有广泛性和重要性，并试图解决肩袖治疗中一些尚不明确的重要问题，包括：①非手术治疗如封闭、理疗等的时机和作用；②慢性肩袖损伤修复指征；③急性创伤性肩袖撕裂手术指征；④多重混杂因素如年龄、糖尿病或吸烟对手术治疗预后的影响；⑤最有效或合适的手术策略，如清理术或肩袖修复术；⑥最有效的术后康复计划等。

与其他骨科临床问题一样，罹患肩袖疾病患者面对着许多不同治疗选择，然而这些方法中很多仍存在争议。骨科医生对肩袖损伤治疗方法选择的倾向性差异很大。为此，美国骨科医师学会(AAOS)建立一循证临床实践指南(CPG)工作组，旨在探寻肩袖治疗中最重要问题和最佳证据，帮助临床骨科医师确定实施最优化治疗方案。

CPG工作组首先确认涵盖肩袖疾病非手术治疗、手术指征和术后处理等6个临床实践具体问题：①对肩袖全层撕裂而无症状患者的治疗决策；②对有症状患者的非手术治疗指征；③物理疗法、封闭、抗炎药等其他非手术治疗的作用；④肩袖修复手术指征；⑤影响预后因素的作用；⑥最佳康复原则。

CPG工作组由若干名专家自愿组成，他们查阕相关文献超过4000份并进行系统评价，但遗憾地发现这么多文献中很少有能合乎AAOS循证标准的资料，因此在最终制定的指南中没有一个推荐可达到“强烈推荐”之级别。

CPG工作组首先给出指南草案，然后经AAOS专家委员会讨论，并进行同行评议和在网上征集意见，最终制定出共有31个条目的指南，其中4个条目为一般推荐，6个为很少推荐，19个为尚无定论，另外还有2个虽无可靠证据，但专家们讨论并权衡利弊后形成专家共识。该指南自工作组成立至2010年12月4日发布，历时2年。

现将AAOS((肩袖疾病临床实践指南(2010年)》的主要内容归纳如下，下划线部分为证据等级。

1)对无症状的肩袖全层撕裂患者，不必施行修复手术 专家共识 2)对慢性有症状的全层撕裂患者，可施行肩袖修复术 弱 3)对肩袖撕裂患者

a．进行有指导或无指导的康复锻炼 尚无定论 1


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b．给予肩峰下注射 尚无定论

c．给予非类固醇类抗炎镇痛药，减少活动，冰敷，热敷，电离子导入疗法，推拿，经皮神经电刺激疗法，脉冲电磁场或超声透入疗法 尚无定论

4)对有肩袖相关症状但尢全层撕裂患者

a．开始时可通过锻炼和(或)给予非类固醇类抗炎镇痛药治疗 中度 b．给予肩峰下封闭治疗或脉冲电磁场治疗 尚无定论

c．给予电离子导入疗法、超声透入疗法、经皮神经电刺激治疗、冷敷、热敷、推拿治疗或减少活动 尚无定论

对急性损伤伴肩袖撕裂患者，可施行早期肩袖修复术 弱

对肩袖手术患者，在围术期给予肩峰下封闭治疗或非类固醇类抗炎镇痛药治疗 尚无定论

7)a．以下因素与肩袖手术后愈合较差相关年龄增长MRI显示的撕裂表现劳工者赔偿金情况

b．肩袖手术相关因素、糖尿病、多种并存疾病、吸烟、肩关节感染史、颈椎疾病(颈痛和脊髓病变) 弱

肩袖修复术中不需要常规行肩峰成形术 中度

对肩袖撕裂无法修复但有手术指征患者，可选择行部分肩袖修复术、清理术或肌肉转位术 弱

a．尝试争取让所有肩袖修复手术患者获得腱一骨愈合 弱 b．肩袖全层撕裂修复手术中使用锚钉和骨隧道，哪个更好 尚无定论 c．对有手术指征的全层肩袖撕裂患者采用特定手术技术(关节镜、小切口或开放修补) 尚无定论

a．建议不要将菲交联猪小肠黏膜下层异种补片用于肩袖撕裂患者 中度 b．肩袖修复中使用同种异体或异种软组织移植物 尚无定论 局部冷敷对缓解肩袖手术后疼痛有益 专家共识 13)肩袖修复术后

a．优先使用外展枕或标准悬吊 尚无定论 b．不作肩关节活动训练的制动时间窗 尚无定论 C．开始作主动抗阻力训练前的时间窗 尚无定论 d．采用居家训练和器械康复 尚无定论 14)肩袖修复术后采用肩峰下置管止痛治疗 尚无定论

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