社区矫正影响评估意见书

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被告人（罪犯）

姓 名 曾用名



性 别 出生年月

民 族

汉

身 份 证 号



户籍地 ××省××县××乡 经常居住地

××县××乡××村××组24号 姓 名

与被告人

（罪犯）关系

年龄

职 业

联系电话

住 址













家庭其他情况：

1、居所及家庭经济情况：

2、家庭是否发生重大变故，家庭环境是否稳定：

家 3、家庭成员与被告人或罪犯相处融洽程度 庭 情 况

1

1、居住社区群众对被告人或罪犯的评价和反映： 2、所在单位、就读学校对被告人或罪犯的评价和反映： 3、

社 会 评 价

1、有监管能力的近亲属是否愿意签订矫正责任书： 2、生活状况和生活环境是否适合社区矫正： 3、相关社区、学校、单位对实行社区矫正的态度：

村（社区）负责人签名：

村（社区）盖章

矫 正 条 件




建议适用社区矫正。

调查评估人签名： 司法所负责人签名：

司 法 （单位盖章） 所 年 月 日

评 估 意 见

县司法局负责人签名：

（单位盖章） 年 月 日

县 司 法 局 综 合 评 估 意 见

2

社

区

影

响

评

估

意

见

书

被告人（罪犯）姓 名

调查评估单位：×× 县司法局×× 司法所

填 表 日 期 二0一五年 月 日

× × 省 司 法 厅 制

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