县医保领域突出问题系统治理工作情况汇报

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县医保领域突出问题系统治理工作情况汇报

县医保领域突出问题系统治理工作情况汇报 尊敬的XXX局长、各位领导：

欢迎您们一行到XXX调研指导我县医疗保障工作，现就相关 工作情况作如下汇报。 一、基本情况

（一）县医疗保障局基本情况

2019年2月22 0 , XXX县医疗保障局挂牌成立。3月25 0, 县委、县政府印发了《XXX县医疗保障局职能配置、内设机构和 人员编制规定》，明确：县医疗保障局作为县政府工作部门，为 正科级单位，行政编制共5名，其中局长1名，副局长2名。内 设办公室、待遇保障与经办指导股、医药服务与价格管理股、基 金监管与医保大数据股。 2020年4月15日，县委编办印发了《关于调整县医疗保障 服务中心内设机构的回复》，明确：县医疗保障服务中心为县医 疗保障局下属参公管理事业单位，核定参公事业编制11名，设 主任1名（副科级），内设综合股、参保管理股、审核管理股、 定点医疗管理股、基金管理股、监管稽核股、医疗救助与补充保 险管理股。 （二）县内医药机构基本情况

XXX县基本医疗保险定点医药机构共有XXX个。定点医院XXX 家，其中公立医院XXX家，民营医院XXX家；定点门诊部（诊所） XXX家；定点零售药店XXX家；定点村卫生站XXX家。

二、医保领域突出问题系统治理工作情况 （一）加强组织领导

按照省市纪委监委和市医疗保障局安排，结合我县实际，会 同县卫生健康局于5月26日印发了《关于开展“大处方、滥检 查、泛耗材'‘侵害群众利益问题及打击欺诈骗保行为整治工作方 案》，成立以县卫健局和医保局主要领导为组长的领导组，切实 加强对卫生和医保领导突出问题系统治理工作的组织领导。同 时，组织召开全县医疗保障工作会暨重点行业领域突出问题医保 系统治理工作会、医保专家评审工作会、党风廉政建设分析会、 关于开展“大处方、滥检查、泛耗材”侵害群众利益问题及打击 欺诈骗保行为整治等工作会，组织本单位行政执法人员进行通用 法律知识培训，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月 活动，严格实施医保经办业务内控制度，确保医保领域突出问题 系统治理工作顺利开展。

（二） 明确目标任务

将医保领域突出问题系统治理工作与泸州市国家级基金监 管方式创新试点、医保基金专项治理等工作紧密集合，聚焦医疗 机构内外勾结欺诈骗保行为，坚持全覆盖检查和随机抽查相结 合，以定点医疗机构和医保经办机构为重点，会同相关部门分类 推进医保违法违规违约行为专项治理。同时，切实强化系统治理 工作的宣传引导，面向社会公开欺诈骗保投诉举报电话，明确举 报奖励措施，提高群众参与度，形成全社会共同参与系统治理工 作的浓厚氛围。

（三） 强化案件查处

利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，通过现场查 看、病人回访、抽查病历、药品和医用耗材购销存核对等方式开 展“拉网式”筛查。对检查中发现的违法违规违约行为依照医保 服务协议和相关法律法规严肃处理，涉嫌违纪问题线索移送纪检 监察机关，涉嫌违法犯罪的移送司法机关进一步处理。 （四）工作成效明显 查处违规违约行为情况


2020年以来，我局抽查XXX家定点医疗机构，第三方检查 组抽查XXX家医疗机构，目前已处理XXX家医疗机构（其中移送 县纪委监委XXX家），其余XXX家定点医疗机构正在进一步处理 当中，共计追回或拒付违规金额XXX万元；办理参保个人的欺诈 骗保案件XXX起，移送公安机关XXX起，追回涉案医保基金XXX 万元。根据群众举报查实医药机构违规行为XXX起（涉及医保基 金XXX万余元，追回或拒付XXX余万元）。 医疗机构开展自纠自查工作情况

从2020年4月25 0至6月25日共有X家定点医院、X家 定点卫生站上报了自查自纠报告，此次定点医疗机构自查自纠问 题共涉及医保金额X万元（其中X医院退款X万元）。

医疗机构自查自纠存在的主要问题：一是无指征检查、化验 问题，涉及X人次、X万元；二是重复收费问题，涉及X人次、

X万元；三是无指征治疗问题，涉及X人次、X万元；四是超医 保支付政策范围问题，涉及X人次、X万元；五是超标准收费问 题，涉及X人次、X万元；六是卫生站常用药品进销存不相符问 题，涉及X例、X万元；七是购销存不规范问题，涉及X例、X 万元；八是分解收费问题，涉及X例、X万元；九是套餐式检查、 化验问题，涉及X人次、X万元。

三、基金监管工作中的一些探索 （一） 构建医保基金防控预警机制

我局从7月起将每月对定点医疗机构基金总额、住院人次、 次均费用等重点指标进行监控，定期对医保基金运行情况进行分 析评估，根据基金支出使用情况分别发出黄色、橙色、红色三个 级别预警信息。对费用支出不合理的定点医疗机构，约谈单位主 要负责人，视情况暂缓拨付次月医保基金，促使医疗机构分析原 因，遏制不合理费用增长，采取有力措施，确保医保基金安全。

（二） 全面深化部门联动监管合作

加强医保、公安、卫生健康、市场监管等部门协作，不定期 召开联席会议，分析研判医保基金监管形势，统筹开展重大行动 和大案要案查处、通报。同时，建立医保“黑名单机制，充分 发挥信用体系的约束作用，建立健全依法联合惩戒和信用评价体 系，实现“一处违法，处处受限”，形成医保监管合力。

（三） 探索建立医药行业自律内控机制

针对医保监管的专业性、复杂性、长期性，充分发挥行业组 织的自律作用，首先在民营医疗领域，指导建立行业《自律公约》 《执业守则》等制度，组织工作组对定点医药机构执行医保政策、 规范诊疗服务行为、专项控费、基金风险防范等方面进行分析研 究并提出有效意见建议，切实提高医保基金的使用效率。 （四） 内部会商机制

基金监管与审核管理相关人员每月定期开展一次工作座谈 会，根据基金监管大数据分析、医保智能审核系统中存在的疑点 数据及时进行会商，对存在疑点数据问题的医药机构给予预警警 示，并将疑点数据作为下一步行政检查的参考依据。 四、工作中存在的不足

（一）定点医药机构违规违约行为较多

“四个合理原则执行不严格。主要存在入院指征把握不 严格，过度检查、用药不规范、医保限制用药不规范、过度使用 中医非药物治疗项目等问题。

就医管理、对码管理不规范。一是个别医疗机构以减轻群 众医疗负担为由，存在“减免个人自付费用”等问题，涉嫌诱导 住院；二是未实时办理入出院手续，上传医保信息不及时，信息 釆集不完整；三是相关病历文书书写及归档不及时，部分签字不 完整，费用清单、

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