陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(学前教育、义务教育、普通高中教育样表)

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附件1

陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表、

（学前教育、义务教育、普通高中教育样表）

（ - 学年）

学校： 年级： 班级： 姓 名



性别 联系电话

出生 年月

年 月



学生 基本

身份证号

信息

户籍地址 家庭通讯地址

姓名

家庭 成员 情况



年龄

与学生 关系





工作（学习）单位

职业



家长手机 联系电话

健康 状况

家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；是否城镇/农村低保户：□是 □否；

家庭 是否特困救助供养户：□是 □否；是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否；

经济 本人是否残疾：□是 □否； 本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 信息

父母是否丧失劳动能力或劳动能力弱：□是 □否； 直系亲属是否有大病患者：□是 □否；

申报

是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是 □否； 是否烈士子女或优抚对象子女：□是 □否；

是否特困职工家庭子女：□是 □否； 家庭是否遭受突发变故：□是 □否； 突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述： ； 其他（如家庭成员失业情况等）：

申请国家教育资助项目

学前教育学段 义务教育学段

□家庭经济困难幼儿生活补助 □家庭经济困难学生生活补助

普通高中教育学段 □国家助学金 □国家免学费


学生或监护人声明



学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：

本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。



学生（或监护人）签字：

年 月 日

学校 系统 核实 结果 学 校 民 主 评 议 意 见

□建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 □特困救助供养户子女 □本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女 □孤儿 □烈士或优抚对象子女

□ 家庭经济特别困难

□ 家庭经济一般困难

□ 家庭经济不困难

困难认定复核结果： □ 同意

学 校 陈 述 理 由





评议小组组长签字：



年 月 日

□ 不同意 调整为： 。

资助申请复核结果：

□ 同意 □ 不同意 该同学获得：

学 校 复 核 结 果

□ 学前教育家庭经济困难幼儿生活补助，资助金额： 元。 □ 义务教育家庭经济困难学生生活补助，资助金额： 元。 □ 国家助学金，资助金额： 元。 □ 国家免学费，资助金额： 元。 □ 其他资助，资助金额： 元。

年 月 日

（学校公章）

注：本表为样表，各地各校可结合实际适当调整。

本文来源：https://www.dy1993.cn/5Ug4.html