注意表中所有内容除本人签名外必须打印不得手写

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注意：表中所有内容除本人签名外必须打印 ，不得手写）

举例（仅为格式说明，内容按照学生具体情况如实填写，表格请用文件中的空白表）：此表一式2份，分开放，各学院按学号排序。

附件6：

东北大学国家助学金申请表



汉

出生年月 1992年01月 族

入学时间 2010年09月 联系电话 家庭人口总数

*********

5

姓名 李某某

本人

政治面貌

情况

性别 女 民族

中共党员/共青团员/群众

学号 6100101

身份证号码

家 庭 经 济 情 况 家 庭 成 员 情 况

***************

照片可以打

印

秦皇岛分校 英语 专业61001 班 家庭户口 家庭月总收入 家庭住址 姓名 *** *** *** 等等

年龄 50 45 30 等等

A、城镇 （画对号） B、农村（画对号） 300元

人均月收入 写详细地址 与本人关系 父女 母女 兄妹 等等

60元

收入来源 邮政编码 工作单位 ………… ………… ………… 等等

务农、打工等 ******

家庭所在地邮编

申请理由（可附页）：

必须打印，格式要对齐，页面须整洁，要求不少于200字。

申请人签名：本人手签 2014 年 10 月 14 日 学院审核意见：

该生家庭收入较低，经济困难，在学习和生活中表现良好，同意申请国家助学金。

（公章）副院长手章并加盖系公章 2014 年 10 月 14 日 学校审核意见：

手签“同意”二字。

（公章）不盖 2014 年 10 月 14 日

本表一式两份，请如实填写。

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